Πρωτογενής αγγειοπλαστική σε κατώτερο έμφραγμα καθυστερημένης προσέλευσης με μεγάλη ποσότητα θρόμβου

Συνεργάτες

Παύλος Ν. Ροδίτης, καρδιολόγος

 

Δημοσίευση 24/07/2020

Περιγραφή: Ασθενής 59 ετών, καπνιστής και υπερτασικός, προσήλθε στα ΤΕΠ του ΓΝ Βέροιας με θωρακικό άλγος από τριημέρου με επίταση το τελευταίο 24ωρο, αδυναμία και υπόταση. Στο ΗΚΓφημα στα ΤΕΠ (εικόνα 1) διαπιστώθηκαν ανασπάσεις στο κατώτερο τοίχωμα με κάτοπτρο στο πλάγιο, φλεβοκομβική βραδυκαρδία και ενίοτε κομβικός ρυθμός. Ο ασθενής φορτίστηκε με ασπιρίνη και τικαγκρελόρη 180 mg και οδηγήθηκε άμεσα στο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Προσπέλαση δεξιά κερκιδική, θηκάρι 6F

ΠΟΡΙΣΜΑ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ pPCI RCA

ΣΤΕΛΕΧΟΣ: χωρίς σημαντικές στενώσεις

LAD: χωρίς σημαντικές στενώσεις

LCx: χωρίς σημαντικές στενώσεις

RCA: αποφραγμένη στη μεσότητα με παρουσία άφθονου θρόμβου

PCI RCA: Καθετήρας αγγειοπλαστικής JR4 6F με υδρόφιλη επικάλυψη λόγω σπασμού και σύρμα αγγειοπλαστικής Samurai μέχρι τη βλάβη χωρίς δυνατότητα προώθησης και με υπόνοια διαχωρισμού. Δεύτερο σύρμα Sion Blue και εργώδης προώθηση μέχρι την περιφέρεια του οπισθίου κατιόντα. Προδιάταση με μπαλόνια Solarice 2.5x12 mm και 3.0x10 mm χωρίς διάνοιξη του αγγείου λόγω παρουσίας άφθονου θρόμβου. Χρησιμοποίηση καθετήρα αναρρόφησης θρόμβου Export Medtronic και αναρρόφηση άφθονης ποσότητας ερυθρού και λευκού θρόμβου. Χορήγηση νιτρωδών και αδενοσίνης μέσα από τον αυλό του καθετήρα αναρρόφησης και σταδιακή βραδεία αποκατάσταση ροής TIMI I στην περιφέρεια. Νέα προδιάταση με μπαλόνι NC Solarice 3.0x20 mm σε υψηλές ατμόσφαιρες και αποκατάσταση ροής ΤΙΜΙ ΙΙ-ΙΙΙ. Τοποθέτηση stent Orsiro 3.0x30 mm και Promus Premier 3.5x32 mm σε αλληλοεπικάλυψη με πολύ καλό τελικό αποτέλεσμα και αποκατάσταση ροής TIMI III στην περιφέρεια.

Συμπέρασμα: Στεφανιαία νόσος 1 αγγείου με επιτυχή πρωτογενή αγγειοπλαστική στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία στα πλαίσια οξέως εμφράγματος.

Ο ασθενής εμφάνισε ύφεση του άλγους, επεισόδια επιταχυνόμενου ιδιοκοιλιακού ρυθμού και υποχώρηση των ανασπάσεων. Οδηγήθηκε στη στεφανιαία μονάδα αιμοδυναμικά σταθερός. Το ΗΚΓφημα μετά την αγγειοπλαστική στην εικόνα 2.

Συμπέρασμα: 1. Αρχικά ο ασθενής εμφάνισε σπασμό στην κερκιδική αρτηρία με αδυναμία προώθησης κοινού καθετήρα αγγειοπλαστικής JR4 6F, οπότε χρησιμοποιήθηκε καθετήρας με υδροφιλη επικάλυψη. Σε περίπτωση που και αυτός δεν προχωρούσε μπορούμε με επιτυχία να χρησιμοποιήσουμε την τεχνική balloon assisted tracking με ένα μπαλόνι 2.5mm σε διάμετρο φουσκωμένο μισό μέσα και μισό έξω απ το άκρο του καθετήρα πάνω σε σύρμα αγγειοπλαστικής πριν αλλάξουμε προσπέλαση.
2. Το πρώτο σύρμα που χρησιμοποιήθηκε, ένα Samurai Boston, δεν μπορούσε να προώθηθει και μάλιστα παρατηρήθηκε μικρή κατακράτηση σκιαγραφικού στο τοίχωμα ενδεικτικό ότι το σύρμα διαχώριζε. Άμεσα αντικαταστάθηκε με ένα σύρμα Sion Blue που έχει λεπτό tip, πολύ καλό torque, εξαιρετική απτική αίσθηση, καλή στήριξη για να κατέβουν υλικά όπως ο καθετήρας αναρρόφησης θρομβου αλλά όχι υδροφιλη επικάλυψη στο tip του καθώς παραμένει στον αληθή αυλό και δεν επεκτείνει το διαχωρισμό. Με υπομονή και δουλεύοντας σε δύο ορθογώνιες προβολές βρέθηκε ο δρόμος προς τον αληθή αυλό και το σύρμα προωθήθηκε με ασφάλεια ως την περιφέρεια του PDA. Δεύτερη επιλογή θα ήταν ένα σύρμα με υδρόφιλη επικάλυψη όπως το Sion ή το Whisper με κίνδυνο όμως περαιτέρω προώθηση στον ψευδή αυλό.
3. Παρά την προδιάταση με μπαλόνια διαμέτρου 2.5 και 3.0mm η ροή παρέμενε TIMI 0, οπότε χρησιμοποιήθηκε καθετήρας αναρρόφησης θρόμβου Export Medtronic που αναρρόφησε άφθονο ερυθρό και λευκό θρόμβο. Ο καθετήρας αυτός δεν έχει στυλεό και πρέπει να προωθείται προσεκτικά για να μην τσακίσει. Μετά την αναρρόφηση έγινε έγχυση μέσα από τον αυλό του καθετήρα αναρρόφησης νιτρωδών και αδενοσίνης στην περιφέρεια του αγγείου για να αντιμετωπιστεί το έντονο no reflow φαινόμενο. Σε περίπτωση που παρά την αναρρόφηση με τον καθετήρα Export παρέμενε μεγάλη ποσότητα θρόμβου η επόμενη λύση θα ήταν η προώθηση ενός guide extension μέχρι την απόφραξη ιδανικά πάνω σε μπαλόνι και η αναρρόφηση θρόμβου που γίνεται εύκολα συνδέοντας μία βαλβίδα αγγειοπλαστικής στο εγγύς άκρο του guide extension και χρησιμοποιώντας μια σύριγγα των 20 cc. Αν και αυτό το μέτρο δεν πετύχει ξεκινούμε IIb IIIa για 48 ώρες και φυσικά δεν τοποθετούμε stent. Επαναλαμβάνουμε την αγγειογραφία μετά από 48 ώρες.
4. Μετά την αποκατάσταση έστω και μικρής ροής TIMI I στην περιφέρεια και επιβεβαίωση της ορθής θέσης του σύρματος ακολούθησε με μεγάλο μήκος του αγγείου επιθετική προδιάταση με NC μπαλόνι διαμέτρου ίσης με τη διάμετρο του αγγείου. Αυτό βοήθησε την κάθοδο stent Orsiro μεγάλου μήκους με λεπτά struts και χαμηλό προφίλ ώστε να καλυφθούν σε μεγάλο μήκος ο διαχωρισμός και οι θρόμβοι και επετεύχθη ροή TIMI III.
5. Δεν χορηγήθηκαν IIb IIIa με τη λογική ότι τελικά επετεύχθη ροή ΤΙΜΙ ΙΙΙ και προηγήθηκε φόρτιση με Ticagrelor.
6. Συμπερασματικά η πρωτογενής αγγειοπλαστική αν και συχνά είναι ευκολότερη τεχνικά κάποιες φορές μπορεί να γίνει τεχνικά απαιτητική και χρειάζεται εμπειρία του εργαστηρίου και κυρίως του χειριστή, γνώση των τεχνικών και των υλικών και ευελιξία στη στρατηγική.

Φαρμακευτική αγωγή: tab Salospir 100 1x1, tab Brilique 90 1x2, tab Lipitor 40 1x1

Η αξιολόγηση από ομότιμους είναι ευθύνη της Cardio Act

Σύγκρουση συμφερόντων: Δεν δηλώθηκε

© 2019 CardioAct