Ενδοστεφανιαία λιθοτριψία σε ασθενή με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου

Περιγραφή: Ασθενής 79 ετών προσήλθε με προκάρδιο άλγος και ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα συμβατά με οξύ έμφραγμα προσθίου τοιχώματος.
Ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη υπό αγωγή με δισκία, καπνιστής με οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου.

Δόθηκε αντιαιμοπεταλιακή, αντιπηκτική και αντιστηθαγχική αγωγή και έγινε στεφανιογραφικός έλεγχος που ανέδειξε ολική απόφραξη του έντονα επασβεστωμένου προσθίου κατιόντα στο ύψος του πρώτου διαφραγματικού χωρίς άλλες σοβαρού βαθμού στενώσεις (Εικόνες 1Α και 1Β). Έγινε προσπέλαση της βλάβης σχετικά δύσκολα με σύρμα Fielder XT (Εικόνα 2). Η διέλευση μπαλονιών ήταν πολύ δύσκολη και παρά τις διατάσεις σε υψηλές ατμόσφαιρες και ρήξη μπαλονιών (grenadoplasty), η βλάβη παρέμεινε ανένδοτη. Αλλάχτηκε ο 6 F οδηγός καθετήρας σε μακρύτερο 7 F ΕΒU4.0 και προσπελάσθηκε και ο διαγώνιος κλάδος. Με την καλύτερη στήριξη, μπαλόνια πολύ υψηλής πίεσης OPN 2.5Χ10mm και 3.0Χ15mm διατάθηκαν στις 35 atm χωρίς όμως να διανοιχθεί επαρκώς η επασβεστωμένη βλάβη (Εικόνα 3). Αποφασίσθηκε η χρήση ενδοστεφανιαίας λιθοτριψίας με μπαλόνι Shockwave 3.0X12mm, το οποίο αρχικά δεν διήλθε τη βλάβη ακόμη και μετά από εισαγωγή σύρματος και μπαλονιού στην περισπωμένη για καλύτερα στήριξη (anchoring balloon, Εικόνα 4). Η διέλευση του μπαλονιού λιθοτριψίας κατέστη εφικτή μόνο μετά από χρήση προέκτασης καθετήρα Guidezilla (Εικόνα 5). Μετά την εφαρμογή και των 80 παλμών, διανοίχτηκε η στένωση και εμφυτεύτηκε stent Synergy 3.0X16mm σε υψηλές ατμόσφαιρες. Η τελική μεταδιάταση έγινε με μπαλόνι υψηλής πίεσης 3.25Χ15mm με άριστο αγγειογραφικό αποτέλεσμα και φυσιολογική ροή στην περιφέρεια.

Συμπέρασμα: Η ενδοστεφανιαία λιθοτριψία είναι μία σύγχρονη, αποτελεσματική επιλογή κατά τη διαδερμική παρέμβαση σε έντονα επασβεστωμένες βλάβες και, πιθανότατα, πιο ασφαλής σε σχέση με την περιστροφική αθηρεκτομή (rotablation) στα πλαίσια οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Λόγω του μηχανισμού δράσης της, προκαλεί "μικροκατάγματα" στην επασβεστωμένη αθηρωματική πλάκα, ώστε να είναι δυνατή η επαρκής διάνοιξη μπαλονιών και stents. Σε αντίθεση με την περιστροφική αθηρεκτομή, αποφεύγει τη δημιουργία και περιφερική εμβολή πολλαπλών θραυσμάτων αθηροθρομβωτικού υλικού στη μικροκυκλοφορία, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα, όπου υπάρχει ήδη ο κίνδυνος φαινομένου "no reflow".
Απαραίτητη προϋπόθεση είναι φυσικά η προσπέλαση της βλάβης με το μπαλόνι λιθοτριψίας, η οποία μπορεί να είναι δύσκολη σε σοβαρού βαθμού επασβεστωμένες βλάβες, ειδικά αν δεν βρίσκονται στο εγγύς τμήμα του αγγείου ή/και αν υπάρχουν ελικώσεις πριν από τη στένωση. Στο περιστατικό που παρουσιάζουμε χρειάστηκε να επιστρατευθούν τεχνικές με τις οποίες βελτιώνεται η στήριξη (μεγαλύτερης διαμέτρου και μήκους οδηγός καθετήρας, δύο σύρματα ως "buddy wires", anchoring balloon και προέκταση καθετήρα Guidezilla) ώστε να διέλθει επιτυχώς τη στένωση το μπαλόνι λιθοτριψίας. Σε περιστατικά με σταθερή στεφανιαία νόσο μπορεί να χρειασθεί να προηγηθεί περιστροφική αθηρεκτομή της λιθοτριψίας ώστε να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Φαρμακευτική αγωγή: Ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, ατορβαστατίνη, ραμιπρίλη, μπισοπρολόλη, επλερενόνη, φουροσεμίδη, εμπαγλιφλοσίνη, γλιμεπιρίδη, παντοπραζόλη