Το κυνήγι του χαμένου θησαυρού...

Περιγραφή: Ασθενής 52 ετών καπνιστής και δυσλιπιδαιμικός προσήλθε για στεφανιογραφικό έλεγχο λόγω στηθαγχικών ενοχλημάτων την τελευταία εβδομάδα. Η στεφανιογραφία από τηv αριστερή κερκιδική αρτηρία ανέδειξε 90% στένωση στο εγγύς τμήμα του πρόσθιου κατιόντα κλάδου (LAD). Χρησιμοποιήθηκε ένας οδηγό καθετήρας JL4 6Fr για τον καθετηριασμό του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και ένα workhorse σύρμα προωθήθηκε ως την περιφέρεια του αγγείου. Έγινε προδιαστολή της βλάβης με ένα ημιδιατατό μπαλόνι 2.5x12mm και στην συνέχεια προωθήθηκε χωρίς δυσκολία ένα DES 3.5x18mm στο σημείο της στένωσης. Kατά την έκπτυξη του stent, ο ασθενής απέσυρε βίαια το αριστερό άνω άκρο λόγω αιφνίδιου παροξυσμικού βήχα με αποτέλεσμα την απαγκίστρωση του οδηγού καθετήρα από το στόμιο του στελέχους καθώς και την απώλεια τόσο του σύρματος όσο και του εκπτυγμένου stent (εικόνα 1Α).Το stent στην επόμενη λήψη απεικονίστηκε στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (εικόνα 1Β). Αφού επανατοποθετήθηκε ο οδηγός καθετήρας στο στέλεχος, έγινε προσπάθεια διέλευσης σύρματος διαμέσου του εκπτυγμένου stent με σκοπό την διαστολή ενός μικρού μπαλονιού μετά το stent και την enbloc απόσυρση καθετήρα-σύρματος-stent. Ωστόσο δεν κατέστη αυτό εφικτό καθώς τόσο το άκρο του καθετήρα όσο και το σύρμα προωθούνταν κάτω από το εκπτυγμένο stent (εικόνα 1C).Ως αποτέλεσμα των παραπάνω χειρισμών το stent μετατοπίστηκε από το στέλεχος στην ανιούσα αορτή προφανώς, καθώς έπαψε πλέον να απεικονίζεται κατά την ακτινοσκόπηση. Στη συνέχεια έγινε αγγειοπλαστική της βλάβης του LAD με έκπτυξη ενός DES 3.5X18mm. και μεταδιαστολή με NC μπαλόνι 3,5 Χ 12 στις 26 atm. Έγινε ολόσωμη ακτινοσκόπηση προκειμένου να εντοπιστεί το “χαμένο” stent, το οποίο απεικονίστηκε στην αριστερή κοινή μηριαία αρτηρία (εικόνα 1D). 3 μήνες μετά ο ασθενής παραμένει ασυμπτωματικός.

Συμπέρασμα: Η απώλεια των stent αποτελεί μια σπάνια επιπλοκή της διαδερμικής αγγειοπλαστικής στεφανιαιών στενώσεων με επίπτωση <1%. Ελάχιστα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι διαθέσιμα ενώ σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης δεν υπάρχουν. Σημαντικό ρόλο στην επιλογή της καταλληλότερης θεραπευτικής προσέγγισης παίζει η θέση του stent. Στην περίπτωση που έχει μετακινηθεί στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, η ορθότερη προσέγγιση είναι η αφαίρεση αυτού με τεχνική snaring. Στην περίπτωση που καταλήγει στην ανιούσα αορτή και τα περιφερικά αγγεία, πιο επικίνδυνη και επείγουσα κρίνεται η μετακίνηση προς τα εγκεφαλικά αγγεία και τις καρωτίδες, οπότε και απαιτείται η συμβολή του επεμβατικού νευροακτινολόγου για την αφαίρεση. Αν αντιθέτως βρίσκεται στο ύψος των μηριαίων αρτηριών και κάτωθεν, τότε η συντηρητική προσέγγιση είναι αποδεκτή δεδομένης της μικρής πιθανότητας πρόκλησης επιπλοκών και συμπτωμάτων. Αν έχει μετακινηθεί άνωθεν των μηριαίων αρτηριών, τότε τεχνική snaring πρέπει να εφαρμοστεί, χρησιμοποιώντας και απεικονιστικές τεχνικές (π.χ. ακτινοσκόπηση, αξονική τομογραφία).
Στην περίπτωση του ασθενούς μας, η ακτινοσκόπηση επιβεβαίωσε την θέση του “χαμένου¨ stent στην αριστερή κοινή μηριαία αρτηρία. Βασιζόμενοι σ αυτό, καθώς και στην απουσία συμπτωμάτων στον ασθενή, καταλήξαμε στην συντηρητική αντιμετώπιση ως την προτιμότερη προσέγγιση.