NSTEMI με PCI LAD σε ασθενή με χοληδοχολιθίαση και αποφρακτικό ίκτερο, τοποθέτηση Sirolimus stent με ultrathin struts. Βέλτιστη διάρκεια της DAPT.

Συνεργάτες

Καρυοφίλης Κουσίδης, ειδικευόμενος καρδιολογίας

 

Δημοσίευση 31/07/2020

Περιγραφή: Ασθενής 68 ετών νοσηλευόμενος στην χειρουργική κλινική από διημέρου λόγω χολο-χοληδοχολιθίασης, διάτασης χοληδόχου πόρου και αποφρακτικού ικτέρου ( εικόνα 1- πόρισμα CT κοιλίας, εικόνα 2- αύξηση χολοστατικών ενζύμων και χολερυθρίνης) εμφάνισε θωρακικό άλγος με δυναμικές αλλαγές στο πρόσθιο τοίχωμα επί πόνου ( εικόνα 3) και κινητοποίηση μυοκαρδιακών ενζύμων. Στον υπέρηχο καρδιάς εμφάνισε υποκινησία στο μέσο και κορυφαίο ΜΚΔ και στην κορυφή με μέτρια επηρεασμένη συστολική λειτουργία. Διακομίσθηκε στη στεφανιαία μονάδα, φορτίστηκε με Salospir 325 mg και Ticagrelor 180 mg , και υποβλήθηκε εντός 24 ώρου σε στεφανιογραφία. Προσπέλαση δεξιά κερκιδική.

ΠΟΡΙΣΜΑ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ PCI LAD

ΣΤΕΛΕΧΟΣ: χωρίς σημαντικές στενώσεις

LAD: υφολογική απόφραξη μετά την έκφυση του D1 με έντονη ασβέστωση.

LCx: χωρίς σημαντικές στενώσεις

RCA: χωρίς σημαντικές στενώσεις

PCI LAD: Καθετήρας αγγειοπλαστικής EBU3.75 6F και σύρμα Sion Blue μέχρι την περιφέρεια του προσθίου κατιόντα. Επιθετική προδιάταση με μπαλόνι NC Solarice 3.0x15 mm και NC Solarice 3.5x15 mm στις 24 ατμόσφαιρες λόγω αδυναμίας καθόδου του stent. Τελική τοποθέτηση stent Orsiro 3.5x22 mm με πολύ καλό τελικό αποτέλεσμα.

Ο ασθενής την επόμενη ημέρα και μετά από υποχώρηση των μυοκαρδιακών ενζύμων διακομίσθηκε πίσω στην χειρουργική κλινική ώστε να υποβληθεί άμεσα και υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σε παρέμβαση αποσυμφόρησης του ίκτερου (ERCP) και σε δεύτερο χρόνο σε οριστική χειρουργική αντιμετώπιση.

Συμπέρασμα: 1. Ασθενείς που νοσηλεύονται σε χειρουργικές κλινικές στην οξεία φάση χειρουργικών παθήσεων συχνά εμφανίζουν και οξέα στεφανιαία σύνδρομα.
2. Η βλάβη στον LAD ήταν υφολική και επαβεστωμένη. Απαιτήθηκε πολύ καλή προετοιμασία με επιθετική προδιάταση σε υψηλές ατμόσφαιρες με NC μπαλόνι που είχε διάμετρο 1 προς 1 με τη διάμετρο του αγγείου ώστε να κατέβει και να εκπτυχθεί πλήρως το stent Orsiro 3.5χ22 mm που έχει πολύ λεπτά struts και εξαιρετικό προφίλ. Διαφορετικά θα χρειάζονταν cutting balloon ή να είχε προηγηθεί rotablation με burr 1.75 mm τουλάχιστον με αύξηση του κόστους και της πολυπλοκότητας.
3. Ένα σοβαρό θέμα είναι η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (είδος, διάρκεια, διπλή έναντι μονής) σε ένα ασθενή που θα χρειαστεί άμεση παρεμβατική αντιμετώπιση ( ERCP) και αργότερα οριστική χειρουργική αντιμετώπιση και το timing αυτής.
4. Bάσει της πρόσφατης TICO study ( εικόνα 4, 04/2020) σε ασθενείς με ACS και τοποθέτηση Orsiro stent ( τρίτης γενιάς Sirolimus stent με βιοδιασπώμενο πολυμερές και πολύ λεπτά struts) η διάρκεια της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας με salospir και ticagrelor μπορεί να είναι μόνο 3 μήνες και μετά διακοπή της ασπιρίνης με ώφελος στις αιμορραγίες και χωρίς αύξηση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
5. Η μη αύξηση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων παρά την διακοπή της ασπιρίνης πιθανότατα οφείλεται στη πολύ ταχεία ενδοθηλιοποίηση-επούλωση του Orsiro (εικόνα 5) κατά 92% στο μήνα και κατά 97% στο τρίμηνο.
6. Συνέπεια του παραπάνω είναι ότι σε περίπτωση που απαιτηθεί πλήρης διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας μετά το τρίμηνο σε περίπτωση επείγουσας χειρουργικής επέμβασης πχ λόγω χολαγγείτιδας που απειλεί τη ζωή, αυτό μπορεί να γίνει με λιγότερο κίνδυνο με Orsiro stent σε σχέση με ένα stent δεύτερης γενιάς.

Φαρμακευτική αγωγή: tab Salospir 100 1x1 για 3 μήνες, tab Brilique 90 1x2 για 12 μήνες (βάσει κατευθυντήριων οδηγιών), tab Lipitor 40 mg εφόσον το επιτρέπει η ηπατική λειτουργία, tab Z-Bec 5 1x1

Η αξιολόγηση από ομότιμους είναι ευθύνη της Cardio Act

Σύγκρουση συμφερόντων: Δεν δηλώθηκε

© 2019 CardioAct