Συνδυασμός ενδαγγειακής απεικόνισης (IVUS) και φυσιολογίας (iFR) σε νόσο στελέχους και δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας

Περιγραφή: Ασθενής 55 ετών προσεκομίσθη από γειτονικό νοσοκομείο λόγω οξέως στεφανιαίου συνδρόμου με δυναμικές αλλαγές στο πλάγιο τοίχωμα και μικρή κινητοποίηση τροπονίνης. Ο ασθενής πρωτοεμφάνισε θωρακική δυσφορία από 2 εβδομάδων με επεισόδια προοδευτικά επιδεινούμενα μέχρι την εισαγωγή του στο νοσοκομείο. Υπεβλήθη σε στεφανιογραφία με δεξιά κερκιδική προσπέλαση. Κατά την απεικόνιση με τον διαγνωστικό καθετήρα JL3.5 5F παρουσιάστηκε κοιλιοποίηση της πίεσης με ανασπάσεις του ST στο μόνιτορ και θωρακική δυσφορία. Άμεσα αποσύρθηκε ο διαγνωστικός καθετήρας με επάνοδο φυσιολογική κυματομορφής και αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενή, αλλά με επιμονή των ανασπάσεων που υποχώρησαν αργά προοδευτικά μετά από αρκετά λεπτά μαζί με τη θωρακική δυσφορία. Λόγω ενδεχόμενης παρουσία θρόμβου ή διαχωρισμού στο στέλεχος έγινε άμεση αντικατάσταση του διαγνωστικού καθετήρα με καθετήρα αγγειοπλαστικής EBU3.5 6F ώστε να γίνει καλύτερη απεικόνιση και παρέμβαση εφόσον κρίνονταν απαραίτητη. O καθετήρας έγινε άμεσα αποφρακτικός και φυσικά απεφεύχθη έγχυση σκιαγραφικού. Αντικαταστάθηκε από μικρότερο καθετήρα EBU3.0 6F που δεν έμπαινε επιθετικά στο στέλεχος και δεν ήταν αποφρακτικός. Ακολούθησαν διαφορετικές λήψεις μετά από ενδοστεφανιαία έγχυση νιτρωδών όπου διαπιστώθηκε ύποπτη βλάβη λίγο μετά το στόμιο σε σημείο ανάκαμψης του σχετικά μεγάλου μήκους στέλεχος.

ΠΟΡΙΣΜΑ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ

ΣΤΕΛΕΧΟΣ: 50% στένωση αμέσως μετά την έκφυση

LAD: επασβεστωμένο αγγείο, 40% στένωση στη μεσότητα

LCx: μικρού μεγέθους αγγείο

RCA: 70% στένωση εγγύς, υπερεπικρατούσα

Δεν προχωρήσαμε σε παρέμβαση ad hoc γιατί ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και είχαν υφεθή εντελώς οι ανασπάσεις και η θωρακική δυσφορία ώστε να αποφασιστεί με ηρεμία η περαιτέρω στρατηγική επαναιμάτωσης, χειρουργική η διαδερμική καθώς θεωρήθηκε ότι από τα αγγειογραφικά ευρήματα, τον αποφρακτικό καθετήρα και τις ανασπάσεις ότι συνυπήρχε νόσος στελέχους και δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας με ευνοϊκό syntax score.
Ο ασθενής εμφάνισε νέα επεισόδια θωρακικού άλγους με δυναμικές ΗΚΓφικές μεταβολές τις επόμενες μέρες. Κατόπιν συγκατάθεσής του αποφασίστηκε η διενέργεια IVUS στο στέλεχος για να διευκρινιστεί η βαρύτητα της βλάβης και εφόσον επιβεβαιώνονταν οι υποψίες να υποβληθεί σε αγγειοπλαστική στο στέλεχος και έπειτα σε εκτίμηση της βαρύτητας της βλάβης στην επικρατούσα δεξιά με iFR. Στον ενδοστεφανιαίο υπέρηχο ( IVUS) της Volcano διαπιστώθηκε MLA= 7.4 mm2 στη στένωση του στελέχους με ινώδη αθηρωματικά στοιχεία χωρίς ιδιαίτερη ασβέστωση που είναι συμβατή με αιμοδυναμικά μη σημαντική βλάβη.

Ακολούθησε iFR στη βλάβη της δεξιάς που βρέθηκε 0.65 δηλαδή σαφώς παθολογικό, και ακολούθησε αγγειοπλαστική. Το νέο iFR ήταν φυσιολογικό.

Συμπέρασμα: Η σοβαρή υπόνοια σημαντικής βλάβης στο στέλεχος λόγω της απόφραξης από διαγνωστικό καθετήρα και οι ανασπάσεις που ακολούθησαν σε συνδυασμό με τη βλάβη στη δεξιά θα μπορούσαν να οδηγήσουν τον ασθενή στο χειρουργικό τραπέζι για μια επέμβαση που δεν χρειαζόταν. Αυτό απετράπη χάρις στην απεικόνιση με το IVUS όπου διαπιστώθηκε μεν η παρουσία πλάκας αλλά με MLA σαφώς πάνω από 6.0 mm2. Ακολούθησε iFR στην οριακή βλάβη της δεξιάς όπου διαπιστώθηκε ότι ήταν αιμοδυναμικά πολύ σημαντική λόγω της μεγάλης έκτασης του μυοκαρδίου που αιμάτωνε και ακολούθησε ad hoc αγγειοπλαστική. Κατά συνέπεια ο συνδυασμός της πιο κατάλληλης μεθόδου για κάθε μία από τις δύο βλάβες (IVUS στο στέλεχος και φυσιολογίας στη δεξιά) έδωσε οριστική διάγνωση και θεραπεία στον ασθενή που απέφυγε μια περιττή αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή/και ένα κατώτερο έμφραγμα από την υπερεπικρατούσα δεξιά.

Φαρμακευτική αγωγή: DAPT, στατίνη