Ανθεκτικό φαινόμενο no reflow σε εκτεταμένο πρόσθιο STEMI με καρδιογενή καταπληξία, ηλεκτρική θύελλα και καρδιακή ανακοπή

Συνεργάτες

Δημήτριος Α. Παρασκευόπουλος επιμ. Β' ΕΣΥ, Ανίλα Σπαχίου ειδ/νη καρδιολογικής κλινικής, Σοφία Γκαλιαγκούση Διευθύντρια ΕΣΥ ΜΕΘ ΓΝ Βέροιας

 

Δημοσίευση 26/06/2021

Περιγραφή: Ασθενής 45 ετών, άνδρας βαρύς καπνιστής προσήλθε λόγω θωρακικού άλγους από ωρών. Στο ΗΚΓ εισόδου διαπιστώθηκε φλεβοκομβική ταχυκαρδία με ανασπάσεις 5 mm σε όλο το πρόσθιο τοίχωμα με νέο RBBB και LAH. Ελαφρά δυσπνοϊκός, αγγειοσυσπασμένος με οριακή αρτηριακή πίεση με δέρμα ψυχρό, έφυδρο και πελιδνό. Οδηγήθηκε απευθείας μετά από φόρτιση με Salospir και Brilique στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για πρωτογενή αγγειοπλαστική. Προσπέλαση δεξιά κερκιδική 6F.
ΠΟΡΙΣΜΑ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ pPCI LAD

ΣΤΕΛΕΧΟΣ: χωρίς σημαντικές στενώσεις

LAD: αποφραγμένος εγγύς, μεγάλου μεγέθους αγγείο

LCx: χωρίς σημαντικές στενώσεις

RCA: χωρίς σημαντικές στενώσεις

PCI LAD: Καθετήρας αγγειοπλαστικής XB4.0 6F και σύρμα αγγειοπλαστικής Samurai χωρίς επιτυχία. Δεύτερο σύρμα Sion Blue χωρίς επιτυχία λόγω μεγάλης ποσότητας θρόμβου. Ο ασθενής παρουσίασε πολλαπλά επεισόδια κοιλιακής μαρμαρυγής για τα οποία απινιδώθηκε επανειλημμένα και υποστηρίχθηκε με ΚΑΡΠΑ και διασωλήνωση ώσπου ανέκτησε εκ νέου κυκλοφορία. Εκ νέου προσπάθεια προσπέλασης της βλάβης με σύρμα Fielder XT και προδιάταση με μπαλόνια Solarice 3.0x18 mm χωρίς διάνοιξη του αγγείου λόγω φαινομένου no reflow και μεγάλης ποσότητας θρόμβου. Εκ νέου επεισόδια κοιλιακής μαρμαρυγής και ΚΑΡΠΑ και ανάκτηση ρυθμού και κυκλοφορίας. Εκ νέου προσπέλαση της βλάβης καθώς κατά τη διάρκεια της ανάνηψης τραβήχτηκε ο καθετήρας και το σύρμα αγγειοπλαστικής. Σύρμα Gladius ΕΧ μέχρι την περιφέρεια και εκτεταμένη θρομβοαναρρόφηση με καθετήρα Export Medtronic. Ακολούθησε εκτεταμένη χορήγηση ενδοστεφανιαία μέσα από τον καθετήρα αναρρόφησης αραιωμένου διαλύματος αδρεναλίνης, νιτροπρωσικού, αδενοσίνης και βεραπαμίλης με προοδευτική αποκατάσταση ροής ΤΙΜΙ Ι στην περιφέρεια. Τοποθετήθηκαν stent Promus Premier 3.5x32 mm και 4.0x20 mm σε αλληλοεπικάλυψη και εκ νέου ενδοστεφανιαία χορήγηση νιτρωδών και αδενοσίνης με αποκατάσταση ροής ΤΙΜΙ ΙΙ στην περιφέρεια. Ετέθη φλέβα από δεξιά μηριαία και ετέθησαν νοραδρεναλίνη, ΙΙb IIIa (aggrastat για 48 ώρες) και αμιωδαρόνη.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Στεφανιαία νόσος 1 αγγείου με επιτυχή εργώδη πρωτογενή αγγειοπλαστική στον πρόσθιο κατιόντα στα πλαίσια εκτεταμένου προσθίου εμφράγματος, καρδιογενούς καταπληξίας, καρδιακής ανακοπής και φαινομένου no reflow.

Ο ασθενής μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ διασωληνωμένος με υψηλή δόση ινοτρόπων, ετέθη μετά από μερικές ώρες ενδοαορτικός ασκός και ο ασθενής προοδευτικά σταθεροποιήθηκε αιμοδυναμικά με βελτίωση του κλάσματος εξώθησης από 20% σε 35-40% και αποσωληνώθηκε επιτυχώς μετά από μερικές ημέρες με άριστη νευρολογική εικόνα.

Συμπέρασμα: Η μεγάλη ποσότητα θρόμβου επιπλέκεται συχνά με ανθεκτικό και δύσκολο στην αντιμετώπιση φαινομένου no reflow. Η αντιμετώπιση είναι η εκτεταμένη θρομβοαναρρόφηση ως bail out διαδικασία, ενδοστεφανιαία έγχυση νιτροπρωσικού, αδενοσίνης, βεραπαμίλης μέσα από τον καθετήρα αναρρόφησης απευθείας στην περιφέρεια. Χρήσιμη αποδείχτηκε και η χορήγηση αραιωμένης αδρεναλίνης που δρα αγγειοδιασταλτικά μέσω των β2 υποδοχέων στα αρτηριόλια και συγχρόνως έχει θετική ινότροπη και χρονότροπη δράση στο μυοκάρδιο μέσω των β1 υποδοχέων. Χορηγήθηκαν επίσης αναστολείς IIb IIIa για 48ωρο.
Η όλη διαδικασία επιπλέχθηκε από ανθεκτική κοιλιακή μαρμαρυγή για την οποία απαιτήθηκαν επανειλημμένες απινιδώσεις και αρκετοί κύκλοι ΚΑΡΠΑ, οπότε ο συντονισμός και η καλή συνεργασία της ομάδας καθετηριαστών, εφημερευόντων καρδιολόγων, αναισθησιολόγου και ΜΕΘ ήταν καθοριστικής σημασίας.

Φαρμακευτική αγωγή: tab brilique1x2, tab salospir 100 1x1 αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας

Η αξιολόγηση από ομότιμους είναι ευθύνη της Cardio Act

Σύγκρουση συμφερόντων: Δεν δηλώθηκε

© 2019 CardioAct