Αντιμετώπιση δύο περιστατικών αυτόματου διαχωρισμού στεφανιαίων αγγείων

Συνεργάτες

Α. Σαμαράς επιμ/της Α' ΕΣΥ

 

Δημοσίευση 11/03/2021

Περιγραφή: Περιστατικό 1

Ασθενής 45 ετών, γυναίκα, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και καπνίσματος προσήλθε στο ΤΕΠ του νοσοκομείου μας με αναφερόμενο οπισθοστερνικό άλγος αρχόμενο ~ 1h προ της προσέλευσης με συνοδό εφίδρωση. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα παρουσίαζε ανάσπαση του ST σε V1-4 , δεν είχε αντενδείξεις για χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας και έτσι έλαβε tenecteplace με κριτήρια επιτυχούς επαναιμάτωσης ~45min μετά την χορήγηση με ύφεση των ανασπάσεων και της συμπτωματολογίας. Την επόμενη μέρα το πρωί μεταφέρθηκε στο αιμοδυναμικό εργαστήριο του Γ.Ν. Βέροιας και ο στεφανιογραφικός έλεγχος ανέδειξε παρουσία αυτόματου διαχωρισμού στην μεσότητα του LAD τύπου 1 , με spiral διαμόρφωση και διαλείπουσα απόφραξη του αγγείου προς την περιφέρεια ( ΤΊΜΙ Ι ) . Αποφασίστηκε συντηρητική αντιμετώπιση και η ασθενής μεταφέρθηκε στη Στεφανιαία Μονάδα, αιμοδυναμικά σταθερή και ασυμπτωματική, όπου συνεχίστηκε η νοσηλεία της. Είχε τυπική κινητοποίηση καρδιακών ενζύμων και LVEF στο εξιτήριο ~40% .
Περίπου 6 εβδομάδες μετά το εξιτήριο, υπεβλήθη σε επανέλεγχο με αξονική στεφανιογραφία η οποία ανέδειξε απουσία απόφραξης του αυλού και παρουσία αθηρωματικής πλάκας ~ 40% στο σημείο του διαχωρισμού χωρίς να υπάρχει όμως δυνατότητα εντοπισμού του.

Περιστατικό 2

Ασθενής γυναίκα 72 ετών, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και δυσλιπιδαιμίας, προσήλθε στο ΤΕΠ του νοσοκομείου μας με αναφερόμενο οπισθοστερνικό άλγος αρχόμενο εντός 2h από την προσέλευση. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα παρουσίαζε ανάσπαση σε ΙΙ, ΙΙΙ και avF, δεν είχε αντενδείξεις για χορήγηση θρομβόλυσης και έλαβε tenecteplace με κριτήρια επιτυχούς επαναιμάτωσης εντός 60min. Παρέμεινε ασυμπτωματική και αιμοδυναμικά σταθερή και την επόμενη μέρα οδηγήθηκε στο αιμοδυναμικά εργαστήριο του Γ.Ν. Βέροιας όπου ο στεφανιογραφικός έλεγχος ανέδειξε αυτόματο διαχωρισμό τύπου 1 στον ΟΜ1 , χωρίς απόφραξη του αυλού και ροή TIMI III. Αποφασίστηκε συντηρητική αντιμετώπιση και σε αυτή την περίπτωση και η ασθενής μεταφέρθηκε για συνέχιση νοσηλείας στη Στεφανιαία Μονάδα. Εμφάνισε τυπική κινητοποίηση καρδιακών ενζύμων, παρέμεινε ασυμπτωματική και αιμοδυναμική σταθερή και εξήλθε με οδηγίες.
Περίπου 4 εβδομάδες μετά το εξιτήριο υπεβλήθη σε αξονική στεφανιογραφία που ανέδειξε φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία χωρίς δυνατότητα εντοπισμού του διαχωρισμού.

Συμπέρασμα: Ο αυτόματος διαχωρισμός των στεφανιαίων αγγείων (Spontaneous coronary artery dissection - SCAD) είναι μια σπάνια αιτία οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Εκτιμάται ότι αφορά το 0.1% - 0.4% όλων των συνδρόμων [1] και αποτελεί σημαντική αιτία σε γυναίκες νεαρής ηλικίας [2] ειδικά κατά την περίοδο της κύησης. Η διάγνωση του αυτόματου διαχωρισμού γίνεται κατά την διάρκεια της στεφανιογραφίας και διακρίνονται 3 τύποι :

Τύπος 1
Χαρακτηρίζεται από επιμήκη διαταραχή πλήρωσης από σκιαγραφικό, την παρουσία διαυγούς flap και διπλού αυλού με κατακράτηση σκιαγραφικού.

Τύπος 2
Διάχυτες επιμήκεις βλάβες που οφείλονται σε ενδοτοιχωματικά αιματώματα χωρίς εμφανή ψευδή αυλό που μπορεί ωστόσο να οδηγήσει σε πλήρη απόφραξη του αγγείου. Τυπικά κατά τον στεφανιογραφικό έλεγχο εμφανίζονται σαν απότομες αλλαγές στην διάμετρο του αγγείου.

Τύπος 3
Πολλαπλές εντοπισμένες βλάβες που οφείλονται και σε αυτή την περίπτωση σε ενδοτοιχωματικά αιματώματα. Η διάγνωση αυτού του τύπου μπορεί να είναι ιδιαιτέρως δυσχερής και μπορεί να απαιτήσει ενδοαγγειακή απεικόνιση

Η συντηρητική αντιμετώπιση είναι γενικά προτιμώμενη σε σταθερούς ασθενείς καθώς τις περισσότερες φορές οδηγούμαστε σε αυτόματη ίαση. Δεν υπάρχει καθιερωμένη φαρμακευτική αγωγή η οποία βασίζεται κυρίως σε απόψεις ειδικών χωρίς κλινικές μελέτες. Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θεωρείται γενικά αποδεκτή χωρίς στοιχεία για τα νεότερα αντιαιμοπεταλιακά. Η χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους και β-αναστολέων βοηθούν στην διατήρηση βάτου αυλού. Η σημασία της στατίνης όπως στα κλασικά οξέα στεφανιαία σύνδρομα είναι αμφίβολη.
Ενδείξεις για επαναγγείωση είναι η πλήρης απόφραξη του αγγείου με ροή ΤΙΜΙ 0 που είναι απίθανο να λυθεί με φαρμακευτική αγωγή, ο διαχωρισμός στελέχους, συνεχιζόμενη ισχαιμία και θωρακικό άλγος, αιμοδυναμική αστάθεια και κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες.
Αξίζει να σημειωθεί ότι η αποτελεσματικότητα της αγγειοπλαστικής σε αυτές τις περιπτώσεις δεν είναι εφάμιλλη εκείνης των κλασσικών μορφών των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων και οι πιθανές επιπλοκές δυνητικά θανατηφόρες.

Αναφορικά με τους ασθενείς μας, η αρχική αντιμετώπιση σε non – PCI center κατέστησε υποχρεωτική την αντιμετώπιση του STEMI με χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας. Η ύφεση της συμπτωματολογίας και η λύση των ανασπάσεων μπορεί να οφείλονται σε λύση θρόμβου που δημιουργήθηκε στο σημείο του flap. H επιλογή της συντηρητικής αντιμετώπισης έγινε με βάση την έλλειψη συμπτωματολογίας, την ροή TIMI > 0 και στις δυο περιπτώσεις και την αιμοδυναμική σταθερότητα. Ο επανέλεγχος μετά την παρέλευση ικανού διαστήματος δικαιώνει την λογική αυτής της αντιμετώπισης.

1. Mortensen K. H., Thuesen L., Kristensen I. B., & Christiansen E. H. Spontaneous coronary artery dissection: a Western Denmark Heart Registry study. Catheter Cardiovasc Interv, 2009, Nov 1. 74 (5): 710-7.
2. Saw J., Aymong E., Mancini G. B., Sedlak T., Starovoytov A., & Ricci D. Nonatherosclerotic coronary artery disease in young women. Can J Cardiol, 2014, July 30 (7): 814-9.

Φαρμακευτική αγωγή: Salospir 100mg 1x1
Plavix 75mg 1x1
Rosuvastatin 20mg 1x1
Carvedilol 6.25mg 1x2
TTS Nitro 5mg 1x1

Η αξιολόγηση από ομότιμους είναι ευθύνη της Cardio Act

Σύγκρουση συμφερόντων: Δεν δηλώθηκε

© 2019 CardioAct