Αγγειοπλαστική διάσωσης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου

Συνεργάτες

Παύλος Ν. Ροδίτης επιμελητής Β' ΕΣΥ

 

Δημοσίευση 11/01/2021

Περιγραφή: Παρουσιάζουμε δύο περιστατικά με αγγειοπλαστική διάσωσης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, κολπική μαρμαρυγή, υψηλό αιμορραγικό και θρομβωτικό κίνδυνο.

Ασθενής 1.
Γυναίκα 69 ετών με ιδιαίτερα χαμηλό σωματικό βάρος (47 kgr) με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου υπό περιτοναϊκή διήθηση από δεκαετίας σε έδαφος πολυκυστικών νεφρών προσήλθε λόγω οξέως θωρακικού άλγους. Στο ΗΚΓ εισόδου διαπιστώθηκε STEMI πρόσθιο εκτεταμένο και η ασθενής θρομβολύθηκε αρχικά με υποχώρηση πόνου και ανασπάσεων. Αργότερα παρουσίασε επανέναρξη του πόνου και επανεμφάνιση των ανασπάσεων, παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή και επιδείνωση της αιμοδυναμικής της εικόνας. Παραπέμφθηκε άμεσα για αγγειοπλαστική διάσωσης. Προτιμήθηκε προφανώς η κερκιδική προσπέλαση λόγω αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου (ΧΝΑ, χαμηλό ΒΜΙ και πρόσφατη θρομβόλυση). Η ασθενής εμφάνισε υψηλή έκφυση δεξιάς κερκιδικής αρτηρίας που προσπελάστηκε αρχικά με σύρμα αγγειοπλαστικής και καθετήρα JR4 4F λόγω μικρού μεγέθους της αρτηρίας και σπασμού και κατόπιν με υδρόφιλο καθετήρα αγγειοπλαστικής LeftBU 3.0 5F.

ΠΟΡΙΣΜΑ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ - rescue PCI LAD

ΣΤΕΛΕΧΟΣ: χωρίς σημαντικές στενώσεις

LAD: αποφραγμένος στη μεσότητα

LCx: χωρίς σημαντικές στενώσεις

RCA: χωρίς σημαντικές στενώσεις

PCI LAD: Καθετήρας αγγειοπλαστικής LeftBU 3.0 5F και σύρμα αγγειοπλαστικής Sion Blue με δυσκολία μέχρι την περιφέρεια του αγγείου. Προδιάταση με μπαλόνι Artimes 2.5x15 mm και τοποθέτηση stent Promus Premier 2.75x38 mm με πολύ καλό τελικό αποτέλεσμα. Λόγω φαινομένου slow flow ακολούθησε ενδοστεφανιαία έγχυση αδενοσίνης και νιτρωδών καθώς και IIb IIIa για 24 ώρες.

Ασθενής 2.
Άνδρας 79 ετών με ιστορικό παλαιού CABGx2 (LIMA στον LAD και SVG στην RCA) προ 15 ετών, περιφερική αγγειοπάθεια, Ca κύστης με δημιουργία νεοκύστης, προχωρημένου σταδίου νεφρική ανεπάρκεια (GFR=25 ml/min) και παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, προσήλθε 24 ώρες μετά την έναρξη του πόνου με εικόνα ανασπάσεων στο κατώτερο τοίχωμα. Παραπέμφθηκε άμεσα για αγγειοπλαστική διάσωσης. Προσπέλαση αριστερή κερκιδική ώστε να απεικονιστεί εκλεκτικά η LIMA. Η μηριαία προσπέλαση αποκλείστηκε λόγω περιφερικής αγγειοπάθειας και υψηλού αιμορραγικού κινδύνου λόγω XNA.

ΠΟΡΙΣΜΑ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ- PCI SVG RCA

ΣΤΕΛΕΧΟΣ: χωρίς σημαντικές στενώσεις

LAD: αποφραγμένος εγγύς

LCx: χωρίς σημαντικές στενώσεις

RCA: χρονίως ολικά αποφραγμένη εγγύς

LIMA: βατή

SVG στην RCA: 99% αποφραγμένο εγγύς

PCI SVG RCA: Καθετήρας AR1.0 6F και σύρμα αγγειοπλαστικής Samurai μέχρι την περιφέρεια του αγγείου. Απευθείας τοποθέτηση stent Orsiro 3.5x22 mm. Παρουσία φαινομένου slow flow που αντιμετωπίστηκε με ενδοστεφανιαία νιτρώδη, αδενοσίνη και Aggrastat ενδοφλέβια για 48 ώρες.



Συμπέρασμα: 1. Και τα δύο περιστατικά εμφανίζουν υψηλό αιμορραγικό και θρομβωτικό κίνδυνο με σημαντική παρουσία θρόμβου στην ένοχη βλάβη, εμφάνιση φαινομένου slow flow και χρήση IIb IIIa ως bail out διαδικασία στα πλαίσια αγγειοπλαστικής διάσωσης σε STEMI.
2. Η κερκιδική προσπέλαση παρά τις δυσκολίες της ειδικά στο πρώτο περιστατικό είναι επιβεβλημένη λόγω υψηλότατου αιμορραγικού κινδύνου. Και οι δύο ασθενείς είναι κατεξοχήν ασθενείς που ωφελούνται από την κερκιδική προσπέλαση όσον αφορά την επιβίωση όπως φαίνεται από τη βιβλιογραφία ( ΧΝΑ, ηλικία, περιφερική αγγειοπάθεια, χαμηλό BMI, νεόπλασμα).
3. Και οι δύο ασθενείς εμφανίζουν προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή. Φορτίστηκαν με κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη και έλαβαν η μεν πρώτη τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία με Sintrom λόγω GFR< 15 ml/min, ο δε δεύτερος τριπλή θεραπεία με Eliquis 2.5 mg x2 λόγω GFR> 15 ml/min).
4. Η διάρκεια της τριπλής θεραπείας για NSTEMI βάσει οδηγιών του 2020 είναι μόνο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και μετά διακόπτεται η ασπιρίνη. Εδώ οι ασθενείς είχαν STEMI οπότε η τριπλή αγωγή θα συνεχίσει για 1 μήνα και μετά να διακοπεί η ασπιρίνη. Στην πρώτη ασθενή λόγω πολύ υψηλού αιμορραγικού κινδύνου μπορεί να σταματήσει η διπλή αγωγή στους 6 μήνες και να συνεχιστεί μόνο το Sintrom.
5. Η ενυδάτωση πριν και μετά την αγγειοπλαστική αφενός, και αφετέρου ο περιορισμός του όγκου του σκιαγραφικού απαιτούνται για να περιοριστεί η πιθανότητα νεφροπάθειας από σκιαγραφικά.
6. Η χορήγηση tirofiban κρίθηκε σκόπιμη ως bail out διαδικασία λόγω μεγάλης ποσότητας θρόμβου και φαινομένου slow flow. Η δόση της ρυθμίστηκε με βάση το GFR.

Φαρμακευτική αγωγή: Salospir 100 mg, Clovelen, Sintrom ή Eliquis 2.5x2

Η αξιολόγηση από ομότιμους είναι ευθύνη της Cardio Act

Σύγκρουση συμφερόντων: Δεν δηλώθηκε

© 2019 CardioAct