Ισχαιμία χωρίς διαταραχές κινητικότητας, υπάρχει;

Συνεργάτες

Δ. Σούλης

 

Δημοσίευση 28/10/2020

Περιγραφή: Άνδρας 66 ετών, με νοσηλεία προ 3ετίας με οριακή αύξηση ενζύμων για την οποία ακολούθησε μια αξονική στεφανιαιογραφία που ανέδειξε αθηρωματικά αγγεία χωρίς σημαντικές στενώσεις. 3 μήνες μετά το επεισόδιο ακολούθησε ένα σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου χωρίς παθολογικά ευρήματα. Ο συνάδελφος τον παρέπεμψε για stress echo για προληπτικό έλεγχο. Σημειώνεται ότι λόγω σκαφοειδούς θώρακα η λήψη υπερηχογραφικών τομών ήταν εξαιρετικά δυσχερής και γι' αυτό και οι επισυναπτόμενες εικόνες είναι "λοξές".
Κατά τη διάρκεια της φόρτισης με δοβουταμίνη ο εξεταζόμενος ανέφερε τυπικό αίσθημα οπισθοστερνικού καύσου, το οποίο δε συνοδευόταν από υπερηχογραφικά σημάδια ισχαιμίας και γι αυτό και η εξέταση συνεχίστηκε κανονικά μέχρι την επίτευξη του 91% της μεγίστης καρδιακής συχνότητας για την ηλικία του εξεταζομένου. Με τη διακοπή της χορήγησης δοβουταμίνης χορηγήθηκε β-αναστολέας καθώς και υπογλώσσιο δισκίο νιτρώδους γιατί ο στηθαγχικός πόνος παρέμενε έντονος. Το ΗΚΓ επί πόνου σε σχέση με της ηρεμίας εμφάνισε κατασπάσεις 2mm με οριζόντια φορά σε V2, V3, aVf, ανάσπαση σε aVR και κατάσπαση 1.5mm σε V5, V6, οι οποίες αποκαταστάθηκαν με τη μείωση της καρδιακής συχνότητας και μετά τη λήψη του νιτρώδους. Ελήφθη εξέταση τροπονίνης για αναφορά και λόγω της επιμονής του προκαρδίου άλγους αποφασίστηκε διακομιδή του εξεταζομένου για νοσηλεία σε καρδιολογική κλινική. Η τιμή της τροπονίνης που ελήφθη στη νοσηλεία του ήταν σαφώς παθολογική (60 φορές πολλαπλάσια του φυσιολογικού ορίου για την τιμή του εργαστηρίου). Ο ασθενής υπεβλήθη την επόμενη ημέρα σε στεφανιαιογραφία η οποία δεν ανέδειξε σημαντική στένωση κάποιου αγγείου.

Συμπέρασμα: Το πρώτο ερώτημα είναι αν υπάρχει ισχαιμία εδώ ή όχι. Η ύπαρξη ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλοιώσεων, που συμβαδίζει με την έλευση και την αποδρομή του στηθαγχικού πόνου και η πολύ αυξημένη τροπονίνη (απουσία εμφανούς εξωκαρδιακού αιτίου αύξησής της) συνηγορούν ότι όντως υπάρχει ισχαιμία. Ως προς το αίτιο της ισχαιμίας η στένωση μεγάλου επικαρδιακού αγγείου φεύγει από το προσκήνιο με το πόρισμα της στεφανιαιογραφίας της επόμενης ημέρας. Το ενδεχόμενο του σπασμού ή πρόσκαιρης θρόμβωσης-ρήξης πλάκας μπορεί να υποτεθεί, αλλά γιατί το υπερηχογράφημα επί πόνου δεν αναδεικνύει τοιχωματικές υποκινησίες; Μπορεί να υπάρξει ισχαιμία σε βαθμό μυοκαρδιακής νέκρωσης χωρίς συστολική δυσλειτουργία;
Μια πιθανή εξήγηση είναι η εξής: Για την ανίχνευση υποκινησίας είναι πιο πιθανό να ευθύνεται ισχαιμία που να εκτείνεται διατοιχωματικά ή υποεπικαρδιακά. Σε περίπτωση μεμονωμένης υπενδοκαρδιακής ισχαιμίας, η μη ισχαιμική επικαρδιακή στιβάδα μυοκαρδιακών κυττάρων "παρασύρει" το δυσλειτουργικό ισχαιμικό μυοκάρδιο στη συστολική της κίνηση καλύπτοντας το φαινόμενο της ισχαιμίας επειδή δεν παρατηρείται υποκινησία του τοιχώματος, ενώ μπορεί να παρατηρηθούν ΗΚΓ διαταραχές λόγω της υπενδοκάρδιας θέσης του ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς.
Σε περιπτώσεις NSTEMI με φυσιολογική κινητικότητα τοιχώματος είναι εφικτή η απεικόνιση της νεκρωμένης υπενδοκαρδιακής στιβάδας με τη μαγνητική καρδιάς (τεχνική late gadolinium enhancement).
Το τι συνέβη πραγματικά στη συγκεκριμένη περίπτωση δεν μπορεί κανείς να το πει με βεβαιότητα αλλά το "ηθικό δίδαγμα" είναι ότι ο ισχαιμικός καταρράκτης με την κλασική του μορφή δεν ισχύει πάντα και πρέπει να έχουμε υπ'όψιν μας τις άτυπες μορφές με τις οποίες μπορεί να εμφανιστεί η ισχαιμία (πιθανώς αποδιδόμενες σε μεμονωμένη υπενδοκαρδιακή ισχαιμία ή σε διαταραχή μικροκυκλοφορίας) συνοδευόμενες από φυσιολογικό υπερηχογράφημα επί πόνου.

Φαρμακευτική αγωγή: Ροσουβαστατίνη, ασπιρίνη

Η αξιολόγηση από ομότιμους είναι ευθύνη της Cardio Act

Σύγκρουση συμφερόντων: Ο Δ. Σούλης διενεργεί εξετάσεις δυναμικής υπερηχογραφίας σε διαγνωστικό κέντρο

© 2019 CardioAct